行政复议决定书

字（　　）第　　号

申请人：（公民：姓名，住址；法人或者其他组织：名称，地址）

被申请人：（名称，地址）

申请人不服被申请人　　年　　月　　日作出的具体行政行为，依法向本机关申请行政复议。请求　　　　　　　　　　　　　

。

申请人称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

被申请人称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

经审查查明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

本机关认为：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定，本机关决定：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申请人如对本决定不服，可以自接到行政复议决定书之日起　　

日内向　　　　　　　人民法院提起行政诉讼。

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